Konzept
Ätiologische Konzepte zur Entstehung von Drogenabhängigkeit
Bei der Ätiologie von Abhängigkeitserkrankungen spielen eine Vielzahl von biopsychosozialen Faktoren eine Rolle, die sich zudem in ihrer Wirkungsrichtung in Risiko- und Schutzfaktoren unterscheiden lassen. Aktuelle evidenzbasierte Ätiologiemodelle strukturieren diese Faktoren oft in Form einer Trias, bestehend aus Droge-Person-Umwelt, denen die jeweiligen Bedingungsfaktoren zugeordnet werden (z.B. Klug, 2003; Küfner, Metzner & Bühringer, 2006). Besondere Charakteristika der Rehabilitandenstruktur der Fachklinik Hanosiusmühle – eher jüngere Rehabilitanden mit polyvalentem Konsummuster – lassen es darüber hinaus sinnvoll erscheinen, das Störungsmodell um eine entwicklungspsychologische Perspektive zu erweitern.
Umweltbezogene Einflüsse
Zu den relevanten umweltbezogenen Einflüssen in der Entstehung und Aufrechterhaltung der Sucht zählen zuallererst die Familie und die Peergroup. Daneben sind aber auch distalere Einflüsse von Bedeutung wie die Verfügbarkeit von Suchtmitteln im sozialen oder räumlichen Umfeld, gesellschaftliche Einflüsse, soziale Schicht oder soziale Drift infolge fortgesetzten Substanzkonsum (Thomasius & Stolle, 2008). Besonders letzteres erscheint für teilhaberelevante Fragestellungen in der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker von zentraler Bedeutung (Klos & Görgen, 2009).
Laut Petermann & Helbig (2008) stellt jugendlicher Substanzkonsum an sich keine problematische Verhaltensweise dar; erst das Zusammenspiel umwelt- und personenbezogener Ressourcen und Risikofaktoren errichtet ein Bedingungsgefüge zur Entstehung von problematischem Gebrauch und Abhängigkeit. Als umweltbezogene Risikofaktoren nennen die Autoren elterlichen Konsum, Konsum bei Geschwistern, Konsum von Gleichaltrigen, Verfügbarkeit von Substanzen und das Vorliegen psychosozialer Belastungsfaktoren. Umweltbezogene Ressourcen sind hingegen ein gutes Verhältnis zu den Eltern, stabile Beziehungen zu Gleichaltrigen und ein gutes Vertrauensverhältnis zu den Lehrern. Insbesondere initialer Drogenkonsum erscheint dabei stärker durch Umgebungseinflüsse bedingt (Bühringer, 2003), als beispielsweise durch die direkten Wirkungen der konsumierten Substanzen, die initial häufig sogar negativ sind. Hier spielt eine hohe Bindung an eine Peergruppe oft eine wesentliche Rolle, besonders dann, wenn innerhalb dieser Gruppe Drogenkonsum positiv bewertet wird oder über beobachtete positive Wirkungen des Substanzkonsums ein Lernen am Modell erfolgt. Im Verlauf bedingt der fortgesetzte Substanzkonsum jedoch das Auftreten einer Reihe weiterer psychosozialer Probleme und Beeinträchtigungen sozialer und beruflicher Funktionen. Aufgrund der Illegalität des Verhaltens steigen sowohl die psychosozialen Konsequenzen unmittelbar, als auch mittelbar, da dies einen erheblichen Aufwand hinsichtlich der Beschaffung und Finanzierung mit sich bringt (Beschaffungskriminalität, Handel, Prostitution).
Drogenbezogene Einflüsse
Hinsichtlich der direkten oder indirekten substanzbezogenen Bedingungseinflüsse für die Entwicklung einer Substanzabhängigkeit sind die pharmakologischen Wirkungen der Substanz und die erwarteten Wirkungen der Substanz zu unterscheiden (Rist & Watzl, 1999). Art der Droge, Dosis, Frequenz und Applikationsform sind wesentliche Kategorien substanzbezogener Einflüsse, ebenfalls, ob es sich um Mehrfachkonsum handelt (Küfner et al., 2006).
In Bezug auf eine körperliche Abhängigkeit weisen nicht alle Substanzen ein typisches körperliches Entzugssymndrom auf, jedoch kommt es bei nahezu allen Substanzklassen zu einer Toleranzentwicklung. Süchtiges Verlangen (Craving) und Unfähigkeit zur Abstinenz sind erheblich durch psychische Abhängigkeit vom Suchtmittel bedingt.
Laut Bühringer (2003) stellen sich die pharmakologischen Wirkungen in ihrer positiven Erlebnisqualität für den Konsumenten erst mittelfristig ein. Je nach Substanz stehen hier Erregung und Euphorie im Vordergrund, in anderen Fällen eher Beruhigung und Entspannung, schließlich drittens Rauscherlebnisse und veränderte Bewusstseinszustände. Diese vom Konsumenten erwünschten und als positiv erlebten Konsequenzen des Substanzkonsums stellen potente Verstärker im Rahmen operanter Konditionierungsprozesse dar – Drogenkonsum ist somit unmittelbar selbstverstärkend (Tretter, 2001). Die Substanzwirkung betrifft in der Regel alle Ebenen des Verhaltens und Erlebens, das heißt sie erfolgt physiologisch, emotional, motivational und motorisch, so dass der Konditionierungsprozess eine sehr stabile neurophysiologische Basis konstituiert. Über klassische Konditionierung werden parallel dazu diese positiven pharmakologischen Effekte an Umgebungsreize gekoppelt (cue reactivity, Darstellung z.B. bei Lindenmeyer, 1999), die fortan in der Lage sind, Substanzkonsum oder süchtiges Verlangen auszulösen.
Über funktionale Aspekte werden Verbindungen zwischen drogenbezogenen Einflüssen und umgebungs- bzw. personenbezogenen Einflüssen hergestellt, die wiederum auch auf der Basis operanter Konditionierungsprozesse zur Aufrechterhaltung des Substanzkonsums und somit zur Substanzabhängigkeit beitragen. Dies geschieht dann, wenn Substanzkonsum eingesetzt wird, um umgebungsbezogene Probleme und Stressoren in Form einer palliativen Copingstrategie auszublenden, oder zur Selbstmedikation bei persönlichen Problemen und Kompetenzdefiziten sowie bei komorbiden Störungen und Erkrankungen eingesetzt wird (Newcomb & Richardson, 1995). Dabei erfolgt über eine negative Verstärkung eine kurzfristige Linderung des aversiv erlebten Zustandes. Das gleiche geschieht darüber hinaus auch, wenn Entzugssymptome oder Craving durch erneuten Substanzkonsum reduziert werden. Auf neurobiologischer Ebene spielen dabei das limbische System (Belohnungssystem) sowie der präfrontale Cortex (Kontroll- und Entscheidungssystem), auf Neurotransmitterebene das dopaminerge System tragende Rollen. Verschiedene Substanzen (Kokain, THC, Opiate) wirken direkt oder indirekt über Veränderungen im dopaminergen System, einschließlich der Dopaminrezeptoren. Speziell die Veränderungen auf Rezeptorenebene – neue Expression von Rezeptoren oder biochemische Änderungen der Beschaffenheit von Rezeptoren – werden für die anhaltende suchterzeugende Drogenwirkung verantwortlich gemacht (sog. Suchtgedächtnis).
Personenbezogener Einflüsse
Petermann & Helbig (2008) bzw. Bühringer (2003) listen als personenbezogene Risikofaktoren frühe psychische Störungen (Komorbidität), dissoziales und delinquentes Verhalten, soziale Probleme, eine genetische Disposition und Arbeits- bzw. Leistungsstörungen auf. Küfner et al. (2003) betonen ebenfalls den Einfluss genetischer Faktoren, ergänzen jedoch zu den oben genannten Missbrauchserlebnisse in der Kindheit. Als disponierende Persönlichkeitsfaktoren nennen sie ein niedriges Selbstwertgefühl, Temperamentsmerkmale wie Frustrationstoleranz und „Novelty Seeking“ sowie impulsives bzw. antisozales Verhalten. Bei den genannten komorbiden Störungen, die eine ätiologische Relevanz im Sinne einer Vorerkrankung besitzen, scheint die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung von besonderer Bedeutung, auch was die Suche nach möglichen genetischen Faktoren betrifft.
Als protektive personenbezogene Einflüsse finden sich soziale Kompetenz, Selbstkontrolle und Selbstregulationsfähigkeit, Autonomie, Problemlösekompetenz und hohe Eigenaktivität (Petermann & Helbig, 2008).
Entwicklungsbezogene Einflüsse
Das entwicklungspsychologische Konstrukt der Entwicklungsaufgabe (Havinghurst, 1972) betont im lebenslangen Entwicklungsprozess die Bedeutung stufenweiser Übergänge. Erst die Bewältigung der entwicklungsspezifischen Anforderungen ermöglicht den Progress in eine höhere Entwicklungsstufe. Eine nicht gelöste Entwicklungsaufgabe wird weiteren Entwicklungsprozessen zum Hemmnis.
Speziell in der Adoleszenz sind weitreichende Entwicklungsaufgaben zu lösen (Oerter, 1985). Sie betreffen vor allem Autonomie und Selbständigkeit, die Ausdifferenzierung der Persönlichkeit, Ablösung vom Elternhaus, Partnerschaftlichkeit und Berufswahl. Durch den frühzeitigen Einstieg in den Drogenkonsum weisen jugendliche Abhängige hier in der Regel Entwicklungsdefizite auf (Geyer, 2008).
Oerter (1985) beschreibt zwei Spannungsverhältnisse, die die Adoleszenz prägen: (1) Autonomie als Entwicklungsaufgabe kann sich nicht in einem beschützten Schonraum entwickeln. Sie erfordert, dass sich Jugendliche permanent Situationen aussetzen, die zugleich ein Risiko für ihre Entwicklung darstellen. Hierbei ist der Kontakt zu Gleichaltrigen besonders wichtig, der jedoch auch ein Bedingungsfaktor für den Einstieg in Drogenkonsum und Devianz sein kann. Laut Thomasius & Stolle (2008) kann demnach Substanzkonsum selbst als Entwicklungsaufgabe aufgefasst werden, die die Demonstration von Autonomie und eigenem Lebensstil prägt und damit die Ablösung vom Elternhaus fördert. Die Imbalance personenbezogener oder umweltbezogener Ressourcen und Risikofaktoren entscheidet darüber, ob sich vor diesem Hintergrund eine Abhängigkeitsproblematik entwickelt.
(2) Jugendliche befinden sich im Spannungsfeld zwischen Zukunfts- und Gegenwartsorientierung. Zukunftsorientierung, d.h. die Einleitung einer schulischen und beruflichen Karriere, verlangt, dass Selbstverwirklichung und Bedürfnisbefriedigung zurückgestellt werden. Viele Jugendliche haben Schwierigkeiten, einer asketischen Lebenshaltung zugunsten späterer Erfüllung den Vorzug zu geben und orientieren sich stattdessen an Gegenwartszielen. Sie lehnen es ab, einer ungewissen Zukunft ihr gegenwärtiges Leben zu opfern. Oftmals sehen diese Jugendlichen auch keinen Sinn oder Nutzen in Erwerbstätigkeit jenseits der materiellen Komponente.
Im Bereich der medizinischen Rehabilitation von besonderer Relevanz ist die Frage, inwiefern der Rehabilitand eine hinreichende Berufswahlreife (Bergmann, 2004) erreicht hat. Blickle (2008) definiert Berufswahlreife als „die Bereitschaft und Fähigkeit, die Entwicklungsaufgabe der Berufswahl in Angriff zu nehmen und zu bewältigen“ (S.196). Erfolgt eine Berufswahl ohne hinreichende Berufswahlreife, sind die Chancen, den erwählten Beruf dauerhaft erfolgreich auszuüben, gering. Somit stellt die gering ausgeprägte Berufswahlreife ein unmittelbares Hemmnis für die berufliche Wiedereingliederung dar. Crites (1978) bildet die Komponenten der Berufswahlreife in einem Modell ab und bettet diese in eine hierarchische Struktur ein. Die diagnostische Erfassung der Berufswahlreife kann dem entsprechend durch eine modularisierte Erfassung der einzelnen Komponenten erfolgen.
Die Laufbahnentwicklungstheorie von Super (z.B. Super, Savickas & Super, 1996) geht wie der klassische Trait & Factor-Ansatz (Parsons, 1909) oder die Berufswahltheorie von Holland (1997) von der Passung individueller Personenmerkmale und beruflicher Anforderungscharakteristika aus. Er erweitert diese Ansätze jedoch um prozessuale und entwicklungsbezogene Aspekte. Ziel ist es, ein berufliches Selbstkonzept zu entwickeln, das im Prozess der beruflichen Laufbahn ständigen Modifikationen unterworfen ist. In Bezug auf Supers Unterscheidung beruflicher Laufbahnstadien (Wachstum & Exploration, Etablierung, Erhalt, Abbau) konzentriert sich die Laufbahnberatung junger Drogenabhängiger auf die ersten dieser Phasen: Wachstum & Exploration; bei älteren Rehabilitanden stehen Etablierung und Erhalt im Vordergrund.
Entwicklungsbezogene Einflüsse
Das entwicklungspsychologische Konstrukt der Entwicklungsaufgabe (Havinghurst, 1972) betont im lebenslangen Entwicklungsprozess die Bedeutung stufenweiser Übergänge. Erst die Bewältigung der entwicklungsspezifischen Anforderungen ermöglicht den Progress in eine höhere Entwicklungsstufe. Eine nicht gelöste Entwicklungsaufgabe wird weiteren Entwicklungsprozessen zum Hemmnis.
Speziell in der Adoleszenz sind weitreichende Entwicklungsaufgaben zu lösen (Oerter, 1985). Sie betreffen vor allem Autonomie und Selbständigkeit, die Ausdifferenzierung der Persönlichkeit, Ablösung vom Elternhaus, Partnerschaftlichkeit und Berufswahl. Durch den frühzeitigen Einstieg in den Drogenkonsum weisen jugendliche Abhängige hier in der Regel Entwicklungsdefizite auf (Geyer, 2008).
Oerter (1985) beschreibt zwei Spannungsverhältnisse, die die Adoleszenz prägen: (1) Autonomie als Entwicklungsaufgabe kann sich nicht in einem beschützten Schonraum entwickeln. Sie erfordert, dass sich Jugendliche permanent Situationen aussetzen, die zugleich ein Risiko für ihre Entwicklung darstellen. Hierbei ist der Kontakt zu Gleichaltrigen besonders wichtig, der jedoch auch ein Bedingungsfaktor für den Einstieg in Drogenkonsum und Devianz sein kann. Laut Thomasius & Stolle (2008) kann demnach Substanzkonsum selbst als Entwicklungsaufgabe aufgefasst werden, die die Demonstration von Autonomie und eigenem Lebensstil prägt und damit die Ablösung vom Elternhaus fördert. Die Imbalance personenbezogener oder umweltbezogener Ressourcen und Risikofaktoren entscheidet darüber, ob sich vor diesem Hintergrund eine Abhängigkeitsproblematik entwickelt.
(2) Jugendliche befinden sich im Spannungsfeld zwischen Zukunfts- und Gegenwartsorientierung. Zukunftsorientierung, d.h. die Einleitung einer schulischen und beruflichen Karriere, verlangt, dass Selbstverwirklichung und Bedürfnisbefriedigung zurückgestellt werden. Viele Jugendliche haben Schwierigkeiten, einer asketischen Lebenshaltung zugunsten späterer Erfüllung den Vorzug zu geben und orientieren sich stattdessen an Gegenwartszielen. Sie lehnen es ab, einer ungewissen Zukunft ihr gegenwärtiges Leben zu opfern. Oftmals sehen diese Jugendlichen auch keinen Sinn oder Nutzen in Erwerbstätigkeit jenseits der materiellen Komponente.
Im Bereich der medizinischen Rehabilitation von besonderer Relevanz ist die Frage, inwiefern der Rehabilitand eine hinreichende Berufswahlreife (Bergmann, 2004) erreicht hat. Blickle (2008) definiert Berufswahlreife als „die Bereitschaft und Fähigkeit, die Entwicklungsaufgabe der Berufswahl in Angriff zu nehmen und zu bewältigen“ (S.196). Erfolgt eine Berufswahl ohne hinreichende Berufswahlreife, sind die Chancen, den erwählten Beruf dauerhaft erfolgreich auszuüben, gering. Somit stellt die gering ausgeprägte Berufswahlreife ein unmittelbares Hemmnis für die berufliche Wiedereingliederung dar. Crites (1978) bildet die Komponenten der Berufswahlreife in einem Modell ab und bettet diese in eine hierarchische Struktur ein. Die diagnostische Erfassung der Berufswahlreife kann dem entsprechend durch eine modularisierte Erfassung der einzelnen Komponenten erfolgen.
Die Laufbahnentwicklungstheorie von Super (z.B. Super, Savickas & Super, 1996) geht wie der klassische Trait & Factor-Ansatz (Parsons, 1909) oder die Berufswahltheorie von Holland (1997) von der Passung individueller Personenmerkmale und beruflicher Anforderungscharakteristika aus. Er erweitert diese Ansätze jedoch um prozessuale und entwicklungsbezogene Aspekte. Ziel ist es, ein berufliches Selbstkonzept zu entwickeln, das im Prozess der beruflichen Laufbahn ständigen Modifikationen unterworfen ist. In Bezug auf Supers Unterscheidung beruflicher Laufbahnstadien (Wachstum & Exploration, Etablierung, Erhalt, Abbau) konzentriert sich die Laufbahnberatung junger Drogenabhängiger auf die ersten dieser Phasen: Wachstum & Exploration; bei älteren Rehabilitanden stehen Etablierung und Erhalt im Vordergrund.
Schlussfolgerungen für die Behandlung
Gemäß den skizzierten multimodalen Bedingungsfaktoren erfordert die medizinische Rehabilitation Abhängigkeitskranker ebenfalls ein multimodales, multidisziplinäres Vorgehen. Die Grundausrichtung der psychotherapeutischen Rehabilitation ist entsprechend des biopsychosozialen Störungsmodells verhaltenstherapeutisch. Grawe (z.B. 2005) hat in der Analyse vielfältiger Befunde der Psychotherapieforschung eine empirisch-theoretische Grundlage bereitgestellt, auf der auch Interventionsmethoden anderer Therapieschulen in diesem Gesamtkonstrukt Anwendung finden können. Grundsätzliche Legitimationsbasis bieten die Stellungnahmen und Gutachten des Wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie nach §11 PsychThG bzw. die Leitlinien der Deutschen Rentenversicherung (Reha-Standards, Stand: Oktober 2009).
Aufbauend auf vorhandenen Ressourcen (Schemmel & Schaller, 2003) ist in der Anwendung eine individuelle Zielsetzung mit dem Rehabilitanden zu erarbeiten, die neben der Förderung von Selbstmanagement und Abstinenz die Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit unter Teilhabeaspekten beinhaltet. Je nach Schwerpunktsetzung sind dabei personenbezogene, umweltbezogene, substanzbezogene und entwicklungsbezogene Aspekte stärker zu gewichten, immer aber zielt die Behandlung auf alle Bereiche ab. Dabei ist immer auch zu berücksichtigen, dass die Störung in einen Kontext eingebunden ist, ohne dessen Einbezug die Behandlungsergebnisse schwerlich in den Alltag transferiert werden können (Conen, 2007). Insbesondere die Entwicklungsperspektive im Rahmen des Konzepts der Berufswahlreife macht es erforderlich, diesem Gesichtspunkt unter Teilhabeaspekten besondere Beachtung zukommen zu lassen. Dies betrifft zunächst einmal eine systematische Berücksichtigung in der Diagnostik, dann darauf aufbauend eine systematische individuelle Förderung. Dabei ist ein enges Ineinandergreifen psychotherapeutischer, arbeitstherapeutischer, sozialmedizinischer und sozialarbeiterischer Maßnahmen umzusetzen.
Die Fachklinik Hanosiusmühle nimmt am Programm der Reha-Fallbegleitung der DRV Rheinland-Pfalz teil, das Rehabilitanden mit arbeitsbezogenen Problemen besondere Unterstützung bietet. Die Reha-Fallbegleiterin nimmt mit den Teilnehmern vor der stationären Aufnahme Kontakt auf, begleitet den Rehabilitationsprozess vor Ort und bis zu 6 Monate nach Beendigung des stationären Aufenthaltes hinaus.
